Załącznik nr 3 do Regulaminu przyznawania dofinansowania przez Radę Konsultacyjną do spraw
Studenckiego Ruchu Naukowego

sygnatura		
liczba stron wraz z załącznikami		

(WZÓR)
SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE Z PROJEKTU

(należy wypełnić pola zaznaczone na szaro)

1. NAZWA PROJEKTU	
	
2. PRZYZNANA KWOTA		
3. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY	
A. Nazwa koła	B. Numer w rejestrze	
		
C. Imię i nazwisko prezesa koła		
D. e-mail koła		
E. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację projektu	
	
F. Adres	
	
G. Telefon		
H. e-mail		
I. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za rozliczenie z kwesturą	
	
J. Adres	
	
K. Telefon		
L. e-mail		
M. Imię i nazwisko opiekuna koła	N. Jednostka zatrudniająca opiekuna koła	

4. OPIS ZREALIZOWANEGO PROJEKTU	
B. Miejsce i czas realizacji	C. Zakładany termin do złożenia sprawozdania z projektu	
		
D. Instytucje współpracujące	
	
E. Liczba uczestników projektu  – ogółem i z UW	/	
F. Lista uczestników projektu (w razie przedsięwzięć otwartych lista organizatorów)	
Imię i Nazwisko	nr albumu	rok studiów	kierunek	podpis	
1.
2.
3.
…					
G. Cele projektu – zakładane i osiągnięte	
	
H. Efekty projektu – zakładane i osiągnięte	
	
J. Szczegółowy przebieg realizacji projektu	
	
5. Obligatoryjne załączniki do sprawozdania	
A. Opinia opiekuna koła o projekcie	
B.	
C.	
…	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).	
6. Podpisy	
Realizator projektu	Osoba odpowiedzialna za rozliczenie z kwesturą	
Prezes koła	
Opiekun koła	
(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	(imię i nazwisko)	
			(pieczątka jednostki UW zatrudniającej opiekuna)